Helseforsikring: Betaler for eksisterende forhold

Ordene "eksisterende tilstand" og "eksperimentell prosedyre" er ofte dårlige nyheter for pasienter i USA. Fordi helseforsikringsleverandører ofte ikke er pålagt å dekke tilhørende kostnader under mange omstendigheter. Denne artikkelen hjelper deg med å forklare terminologien for å hjelpe deg med å unngå utfordringene som kan oppstå når dine medisinske behov ikke dekkes av helseforsikringen din.

Definere pre-eksisterende tilstand

En eksisterende tilstand er en medisinsk sykdom, skade eller annen tilstand som eksisterte før datoen pasienten meldte seg inn hos en helseforsikringsleverandør. De fleste forsikringsselskaper bruker en av to definisjoner for å identifisere slike forhold. Under definisjonen av "objektiv standard" er en eksisterende tilstand noe som pasienten allerede har mottatt medisinsk råd eller behandling for før han ble registrert i en ny medisinsk forsikringsplan. Under den bredere, "forsiktige person" -definisjonen er en eksisterende tilstand noe som symptomene var til stede for, og en forsvarlig person ville ha søkt behandling. Eksisterende forhold kan omfatte alvorlige sykdommer, som kreft; mindre alvorlige forhold, for eksempel et brukket ben; og til og med reseptbelagte medisiner. Spesielt er graviditet en eksisterende tilstand som vil bli dekket uavhengig av tidligere behandling.

Selv om definisjonene er ganske enkle å forstå når du vet hvilken som vil bli brukt på omstendighetene dine, blir det mer komplisert etter at du har deltatt i tilleggsreglene for dekning. Navigering gjennom byråkratiet begynner med en forståelse av Health Insurance Portability And Accountability Act (HIPAA), som gir begrenset beskyttelse for forbrukere som er registrert i helseforsikringsplaner med hensyn til helsedekning og eksisterende forhold.

Tenk på følgende tre scenarier.

Scenario 1: Endre jobber
Den første innebærer bytte av jobb. Hvis du ble dekket av den tidligere arbeidsgiverens helseplan og tok deg en jobb hos en ny arbeidsgiver, kan den nye arbeidsgivers helseforsikringsplan innføre en seks måneders "tilbakeblikk" -periode. I løpet av denne tiden må du ha hatt "kredittverdig dekning" uten pauser i over 63 dager for å få øyeblikkelig behandling for en eksisterende tilstand. Kredittverdig dekning inkluderer planer for helsetjenester, privat helseforsikring og COBRA-dekning; det kan også omfatte Medicare eller Medicaid.

Beregninger av kredittverdig dekning brukes for å avgjøre om øyeblikkelig behandling av eksisterende forhold vil være tilgjengelig, og hvor lenge pasienter må vente hvis de ikke umiddelbart er kvalifiserte. Hvis du for eksempel jobbet hos din tidligere arbeidsgiver i 15 måneder og hadde kontinuerlig helsedekning og deretter flyttet umiddelbart til den nye arbeidsgiveren, vil du få kreditt i 15 måneders forutgående dekning. Eventuelle eksisterende forhold vil være kvalifisert for øyeblikkelig behandling.

Hvis du derimot jobbet i den forrige arbeidsgiveren i 15 måneder, hadde helsepersonelldekning i 11 måneder og deretter stoppet dekningen i tre måneder før du gjenopptok den i en måned, ville bare den siste måneden av dekningen kunne kreditere fordi pausen- dekningen var lengre enn 63 dager. Under dette scenariet kan den nye arbeidsgivers helsetjenester dekning nekte behandling for eksisterende forhold i en periode på 11 måneder. Noen arbeidsgivere kompliserer problemet ytterligere ved å dele opp helsedekningen i fem ekstra kategorier: mental helse, rus, reseptbelagte medisiner, tannleger og syn. Hver kategori av omsorg er deretter gjenstand for seks måneders tilbakeblikk.

Hvis du ikke har hatt helsedekning de siste 12 månedene, kan den nye arbeidsgivers helseplan nekte behandling for eksisterende forhold i inntil ett år. Hvis du ikke melder deg på den nye planen så snart du er berettiget til det, kan sen påmelding utvide forsinkelsen i dekningen til 18 måneder.

Scenario 2: Innkjøp av privat helseforsikring
I det andre scenariet, hvis du hadde arbeidsgiver-sponset helsetjenester dekning og ønsket eller behov for å kjøpe privat helseforsikring (fordi COBRA gikk tom, si), garanterer HIPAA at det nye forsikringsselskapet vil dekke eksisterende forhold, forutsatt at du har hatt kontinuerlig helse dekning uten pauser lenger enn 63 dager i løpet av de siste 18 månedene. (Les mer Kjøpe privat helseforsikring for mer om privat forsikring.)

Scenario 3: Bytt forsikringsleverandører
I løpet av det tredje scenariet, hvis du hadde en forsikringsplan som du kjøpte på egen hånd og ikke er tilknyttet arbeidsgiveren din, kan du ha problemer med å finne dekning for en eksisterende behandling hvis du ønsker å bytte forsikringsleverandører. Privat forsikring kan være i stand til å se tilbake på dine medisinske poster og avslå å dekke deg selv om tilstanden du hadde ble behandlet for mange år siden. Husk at forsikringsselskapene tjener fortjeneste når kundene ikke blir syke, så det å ta en risikabel kunde er ikke i deres beste økonomiske interesser. Med dette i bakhodet, kan du være en virkelig utfordring hvis du for øyeblikket blir behandlet for en medisinsk tilstand eller har hatt en alvorlig tilstand tidligere.

Eksperimentell prosedyre

Selv om det kan være en vanskelig utfordring å få helseforsikringsdekning når du har en eksisterende tilstand, kan det noen ganger være umulig å få forsikringsselskapet til å betale for en eksperimentell behandling. Eksperimentelle prosedyrer er kategorisert etter en rekke definisjoner.

For eksempel er "ikke generelt akseptert av det medisinske miljøet" en vanlig frase som brukes i forhold til eksperimentelle prosedyrer. Disse undersøkende behandlingene er ofte en del av arbeidet med å utvikle behandling og botemidler for alvorlige sykdommer, for eksempel kreft. Men de er ofte også ganske dyre, så forsikringsselskapene har et økonomisk insentiv til å nekte dekning. Ulike stamcellebehandlinger er et eksempel på typen prosedyre som kan falle inn i denne kategorien.

For å finne ut hvilke prosedyrer helsepersonell kategoriserer som eksperimentelle, kan du lese policyinformasjon. Hvis du ikke finner detaljene i materialene du har, kan du kontakte leverandøren din og be om en skriftlig oversikt over dekningsprinsipper.

Hvis du søker behandling for en prosedyre som er kategorisert som eksperimentell og derfor blir nektet av forsikringsleverandøren din, kan du anke avgjørelsen. Hvis du mister anken, kan du ta saken til retten, selv om rettssystemet ofte kaster seg veldig sakte, noe som kan være skadelig for noen som er alvorlig syke.

Bunnlinjen

For å unngå komplikasjoner som følger med en eksisterende tilstand, må du ta alle nødvendige skritt for å opprettholde helsedekningen. Når du bytter jobb, kan du registrere deg for ny dekning umiddelbart (eller så snart selskapet tillater det) for å unngå en pause på mer enn 63 dager. Hvis du mister jobben din, kan du registrere deg for COBRA for å fortsette fordelene. Hvis dekningen for COBRA slutter før du finner en ny arbeidsgiver, kan du kjøpe privat helseforsikring. Hvis alt annet mislykkes, kan du kontakte din statlige forsikringskommissær for å lære om statens risikoforsikringsprogram.

For mer informasjon, se Introduksjon til forsikring: helseforsikring og finn sikre og rimelige helseforsikringer etter arbeid .