Helsevedlikeholdsorganisasjon (HMO)
En person som trenger å sikre sin egen helseforsikringsplan, kan finne en rekke helseforsikringsleverandører med unike funksjoner. En type forsikringsleverandør som er populær i helseforsikringsmarkedet er helsevedlikeholdsorganisasjonen (HMO), som inkluderer et nettverk av leger under dekningen.
En helsevedlikeholdsorganisasjon (HMO) er et nettverk eller organisasjon som gir helseforsikringsdekning for en månedlig eller årlig avgift. En HMO består av en gruppe medisinske forsikringsleverandører som begrenser dekningen til medisinsk hjelp gitt fra leger som er under kontrakten til HMO. Disse kontraktene gjør at premiene kan være lavere siden helsepersonellene har fordelen av å ha pasienter rettet til dem, men disse kontraktene legger også til ytterligere begrensninger for HMOs medlemmer.
Når du bestemmer deg for om du vil velge en HMO-plan, bør du vurdere kostnadene for premier, kostnader uten lomme, hvis din medisinske tilstand krever spesialisert pleie, og om det er viktig å ha din egen primære helsepersonell.
Hvordan en HMO fungerer
En HMO er en organisert offentlig eller privat enhet som leverer grunnleggende og supplerende helsetjenester til abonnentene sine. Organisasjonen sikrer sitt nettverk av helsetilbydere ved å inngå kontrakter med leger i primærpleien, kliniske fasiliteter og spesialister. De medisinske enhetene som inngår kontrakter med HMO får betalt en avtalt avgift for å tilby en rekke tjenester til HMOs abonnenter. Den avtalte betalingen gjør at en HMO kan tilby lavere premier enn andre typer helseforsikringsplaner, samtidig som den holder en høy kvalitet på omsorgen fra nettverket.
HMO-abonnenter betaler en månedlig eller årlig premie for å få tilgang til medisinske tjenester i organisasjonens nettverk av leverandører, men er også begrenset til å motta helsetjenester fra disse avtalte medisinske leverandørene. En forsikret person må få sin pleie og tjenester fra leger under HMO-nettverket. Imidlertid kan noe legevakt utenfor nettverket dekkes under HMO. Disse typer tjenester inkluderer akuttpleie og dialyse.
Videre kan dekning under en helseinstitusjonsorganisasjon kreve at forsikrede bor eller jobber i planens nettverksområde for å være kvalifisert for dekning. I tilfeller hvor en abonnent får akutt omsorg mens han er ute av HMO-nettverksregionen, kan HMO dekke utgiftene. Eventuell mottatt omsorg utenfor nettet mottas ut av lommen.
I tillegg til de lave premiene er det typisk lave eller ingen egenandeler med en HMO. I stedet belaster organisasjonen et beløp, kjent som en tilbakebetaling (co-pay), for hvert klinisk besøk, test eller resepter. Kopiering i HMO er vanligvis lav og utgjør $ 5, $ 10 eller $ 20 per omsorg, og minimerer dermed utgifter til lomme og gjør HMO-planer rimelig for familier og arbeidsgivere.
Den forsikrede må velge en primærlege (PCP) fra nettverket til lokale helsepersonell under en HMO-plan. En lege i primæromsorgen er vanligvis den enkeltes første kontaktpunkt for alle helserelaterte problemer. Dette betyr at en forsikret person ikke kan se en spesialist med mindre PCP henviser dem til en spesialist.
Visse spesialiserte tjenester, for eksempel screening av mammogram, krever ikke henvisninger. En spesialist som en forsikret person henvises til, faller typisk under HMO-dekningen, og tjenestene som spesialisten tilbyr, vil derfor bli dekket under HMO-planen etter at det er foretatt kopiering. En abonnent vil bli varslet hvis hans primærpleie forlater nettverket, og i så fall må han velge en annen lege innen HMO-planen.
Viktige takeaways
- En helsevedlikeholdsorganisasjon (HMO) er et nettverk eller organisasjon som gir helseforsikringsdekning for en månedlig eller årlig avgift, som består av en gruppe medisinske forsikringsleverandører som begrenser dekningen til medisinsk hjelp gitt fra leger som er under kontrakten til HMO .
- Disse kontraktene gjør at premiene kan være lavere siden helsepersonellene har fordelen av å ha pasienter henvendt til dem, men disse kontraktene legger også ekstra begrensninger for HMO-medlemmene.
- HMO planer krever at deltakerne mottar medisinsk omsorgstjeneste fra en tildelt leverandør kjent som primæromsorgslegen (PCP).
Preferred Provider Organization (PPO) versus HMO-planer
HMO planer krever at deltakerne mottar legetjenester fra en tildelt leverandør. En foretrukket leverandørorganisasjon (PPO) er på samme måte en medisinsk omsorgsordning der medisinsk fagpersonell og fasiliteter leverer tjenester til abonnenter med reduserte priser. PPO-medisinske leverandører og helsepersonell kalles foretrukne tilbydere.
PPO-deltakere står fritt til å benytte seg av tjenestene til enhver leverandør i deres nettverk. Pleie utenfor nettverket er tilgjengelig, men vil føre til høyere kostnader for den forsikrede. I motsetning til en PPO krever HMO-planer at deltakerne mottar medisinsk omsorgstjenester fra en tildelt leverandør.
Begge programmene gir spesialtjenester. Imidlertid må den utpekte legen for primæromsorg gi en henvisning til spesialisten under en HMO-plan. PPO-planene er de eldste, og på grunn av deres fleksibilitet og lavere ut-av-lomme-kostnader, den mest populære administrerte helseplanen fra og med 2018.
Point-of-Service (POS) versus HMO-planer
En tjenestepunkt (POS) er som en HMO ved at den krever at forsikringstakeren velger en legebehandling i nettverket og får henvisninger fra den legen hvis de ønsker at planen skal dekke en spesialists tjenester. Og en tjenestepunkt er som en PPO ved at den fremdeles gir dekning for tjenester utenfor nettet, men forsikringstaker må betale mer enn hvis de brukte tjenester i nettverket.
POS-planen vil imidlertid betale mer for en tjeneste utenfor nettet hvis den blir henvist av primærlegen enn hvis forsikringstakeren går utenfor nettverket uten henvisning. Premiene for en POS-plan faller mellom de lavere premiene som tilbys av en HMO og de høyere premiene til en PPO.
POS-planer krever at forsikringstakeren foretar innbetalinger, men innbetalinger i nettverket er ofte bare 10 til $ 25 per avtale. POS-planer har heller ikke egenandeler for tjenester i nettverket, noe som er en betydelig fordel i forhold til PPO-er.
I tillegg tilbyr POS-planer landsdekkende dekning, noe som gagner pasienter som reiser ofte. En ulempe er at egenandeler utenfor nettverket har en tendens til å være høye for POS-planer, slik at pasienter som bruker tjenester utenfor nettet betaler de fulle kostnadene for pleie ut av lommen til de når planens egenandel. I tillegg vil sannsynligvis en pasient som aldri bruker en POS-plan ut-av-nettverkstjenester ha det bedre med en HMO på grunn av de lavere premiene.
Sammenlign Navn på leverandør av investeringskontoer Beskrivelse Annonsørens avsløring × Tilbudene som vises i denne tabellen er fra partnerskap som Investopedia mottar kompensasjon fra.