Definisjon av medisinsk kostnadsforhold (MCR)
Den medisinske kostnadsgraden er en sammenligning av et helseforsikringsselskaps helsearbeidskostnader med inntektene. Den medisinske kostnadsgraden er en av flere indikatorer på forsikringsselskapets økonomiske stilling. Det brukes av alle større helsevesensselskaper for å bestemme at de følger forskrifter og oppfyller sine skattemessige krav.
Det kan også være kjent som medisinsk pleieforhold, medisinsk tapsforhold og medisinsk fordel.
Den medisinske kostnadsforholdet (MCR) forklart
Helseforsikringsselskaper jobber med å samle inn premier fra sine kunder, eller forsikrede parter. Noen ganger kommer disse premiene direkte fra forsikrede personer, men oftere kommer de fra arbeidsgiver sponsede planer der en enkelt ansatt bare er pålagt å betale en del av den årlige helseforsikringspremien.
Helsevirksomheten beholder disse midlene inntil et medisinsk krav er fremsatt. Disse påstandene kan oppstå fra besøk på legekontorer, sykehus eller andre medisinske fasiliteter, og av årsaker som varierer fra sykdom til valgte medisinske prosedyrer. De dekker også resepter, og i noen tilfeller telehelsetjenester.
Den medisinske kostnadsgraden bør være 85% eller mindre for å indikere økonomisk helse for større arbeidsgiverplaner og 80% for mindre arbeidsgiver- og individuelle planer. Dette indikerer at helseforsikringsselskapet bruker 85% av inntektene sine til å betale ut helsetjenester, og legger 15% i retning av ikke-medisinske kostnader som overskudd, faste utgifter og reinvestering i selskapet for større planer. For mindre og individuelle planer bør forholdet være 80% og 20% (noen ganger kjent som 80/20-regelen).
Hvordan beregne den medisinske kostnadsforholdet
Beregningen som brukes for å bestemme forholdet, er kostnaden for de samlede utbetalte medisinske krav pluss justerte utgifter, som deretter blir delt på den samlede innsamlede premien. Disse tallene rapporteres årlig til sekretær for helse og menneskelige tjenester.
Rapporter som indikerer at grensene overskrides, må støttes av rapporter eller bevis for rabatter til kundene. Kravet om rabatter er relativt nytt og ble skrevet inn i forskrifter da Affordable Care Act (ACA) ble signert av president Barack Obama.
Lov om rimelig omsorg og medisinsk kostnadsforhold
En helseforsikringsselskap som betaler $ 8 i krav for hver $ 10 i premie som er samlet inn, har en medisinsk kostnadsandel på 80%. I henhold til loven om rimelig omsorg fikk helseforsikringsselskaper mandat til å tildele en betydelig andel av premien til kliniske tjenester og forbedring av helsetjenester kvalitet. Leverandører av helseforsikringer er pålagt å viderekoble 80% av premiene til krav og aktiviteter som forbedrer kvaliteten på omsorgen og gir mer verdi for deltakerne i planen.
Hvis en forsikringsselskap ikke klarer å bruke de nødvendige 80% på helsetjenester, må den tilbakebetale overskytende midler tilbake til forbrukeren. Som et historisk eksempel fordelte ACA-transportører rabatter på til sammen 469 millioner dollar til forbrukerne i 2015. Av det samlede utbetalte forsikringsselskapene i Florida over 59 millioner dollar, og Minnesota-transportører skyldte ingen rabatter.
Sammenlign Navn på leverandør av investeringskontoer Beskrivelse Annonsørens avsløring × Tilbudene som vises i denne tabellen er fra partnerskap som Investopedia mottar kompensasjon fra.