Hva dekker ikke helseforsikring?

Å navigere i helseforsikring er en monumental oppgave. Det er noe annerledes ved helsevesenet som skaper et byråproblem blant de mange forskjellige deltakerne i systemet, og det mest påfallende er at forbrukeren ikke har noe å si for hvilke tjenester som leveres, hvilke tjenester som dekkes og hvor mye han eller hun til slutt vil være ansvarlig for å betale. Det er ikke et uvanlig scenario at en lege ber om en tjeneste, pasienten følger legens ordrer, forsikring betaler enten bare en del eller ingen i det hele tatt, og pasienten sitter igjen med posen - og regningen.

Et annet vanlig scenario er en pasient som ringer legen sin for å be om prisen for en bestemt test eller behandling, bare for å bli fortalt at prisen er ukjent. Eller som ringer helseforsikringen sin for å spørre hva som er vanlig gebyr for en tjeneste - for å bestemme hvor mye av den som skal dekkes - bare for å få beskjed om at "det kommer an." Ingen ville gå inn i den lokale elektronikkbutikken og kjøpe en TV uten å bli fortalt prisen - men innen medisinsk behandling er det i grunn det pasientene forventes å gjøre.

For å være rettferdig har helseforsikringsselskapene, tradisjonelt kjent som en slags portvakt for helsevesenet, anerkjent dette og har de siste årene forsøkt å forbedre prisgjennomsiktigheten. Til tross for denne innsatsen, er det mange fallgruver knyttet til helseforsikringsdekning, og det å lære seg å navigere rundt i disse bør gjøre for en mer utdannet helsepersonell.

Viktige takeaways

• Helseforsikringsdekning dekker vanligvis de fleste leger og sykehusbesøk, reseptbelagte legemidler, velpleie og medisinsk utstyr.
• De fleste helseforsikringer vil ikke dekke valgfrie eller kosmetiske prosedyrer, skjønnhetsbehandlinger, medisinsk bruk uten merke eller helt nye teknologier.
• Hvis helsedekning blir nektet, må forsikringstakere anke om unntak eller godtgjørelser basert på individets situasjon og prognose.

Medicare - veikartet

Medicare gir mest mulig innsikt i dekket fordeler for forbrukerne. Medicare-systemet er et federalt drevet helseforsikringssystem gitt primært til amerikanske statsborgere 65 år og eldre. Generelt er grunnlaget for all design av helseforsikring fordeler Medicare-systemet. Mange kommersielle helseforsikringer modellerer grunnleggende planfordeler etter fordelene gitt til Medicare-mottakere. Fokuset er på helse og velvære fremfor sykdom; årlige fysiske eksamener dekkes ikke fullt ut av Medicare, og behandling for alvorlige plager krever også vanligvis en samleie eller medforsikringsbetaling. Etter at grunnleggende planutforming er satt, blir andre fordeler lagt til, avhengig av planens sponsor (for eksempel en arbeidsgiver).

For å forstå det grunnleggende om hva som er dekket under Medicare-planen, kan du besøke nettstedet medicare.com. Medicare er ikke et "tidlig adopter" -system; derfor er de fleste nye teknologier vanligvis ikke dekket i det hele tatt, eller så robust som andre, mer testede teknologier. Et eksempel er medikamenteluerende stenter kontra nakne metallstenter ved hjerteprosedyrer eller keramiske hofteutskiftninger kontra tradisjonelt metall. Det er mye lettere å få dekning for velprøvde prosedyrer i stedet for de som potensielt kan anses som "testprosedyrer." Tilsvarende ligger ofte dekket laboratorietester etter den nyeste teknologien; et eksempel er thinprep pap-testen.

Tjenester vanligvis ikke dekket

Selv om hver ytelsesplan er forskjellig, avhengig av sponsorens behov, og avhengig av statlige forskrifter (hver stat har sin egen forsikringskommissær), er det tjenester som vanligvis ikke dekkes av de fleste planer.

Skjønnhetskostnader

Mange tjenester som forbedrer det ytre utseendet til en person, for eksempel plastisk kirurgi og noen dermatologiske prosedyrer, dekkes ofte ikke av typiske planer. Interessant nok, fordi forbrukere velger å ha disse prosedyrene, er det stor prisgjennomsiktighet for dem. Hvis en forbruker ønsker laserhårfjerning, kan han ringe et hvilket som helst antall leverandører, og hver og en vil umiddelbart kunne oppgi en pris.

Fruktbarhetsbehandlinger

Disse kostnadene dekkes vanligvis ikke av helseforsikring, selv om helseforsikringsselskapene er pålagt å betale for all testen som kreves for å stille en diagnose. Imidlertid er dette et av behandlingsområdene som er forskjellige fra statene.

Off Label

Reseptbelagte medisiner er testet og godkjent for spesifikke lidelser, for eksempel autoimmune sykdommer. Noen ganger kan disse medisinene foreskrives for lidelser som ikke er oppført på "etiketten." I noen tilfeller kan forsikringsselskapet avvise å betale for disse off-label bruksområdene.

Ny teknologi innen produkter eller tjenester

Å dekke disse kostnadene skjer ofte sakte, spesielt hvis teknologien ikke viser ekstra fordeler for de ekstra kostnadene. Medisinske selskaper har i oppgave å bevise at et nytt legemiddel, produkt eller test gir en målbar fordel for forbrukeren slik at kostnadene vil forbedre dødeligheten eller sykeligheten. Siden Medicare ikke er en tidlig adopterer av ny teknologi, følger andre forsikringsplaner generelt etter og venter på mer data før de inkluderer dekket fordeler.

regress

Selv om det er tjenester som ikke vanligvis er dekket, er det "spesielle tilfeller" der forsikringsselskapene gjør unntak og dekker disse tjenestene. I mange tilfeller der tjenester ikke dekkes, er det imidlertid flere andre tiltak som forbrukere kan ta.

• I tilfeller hvor en ny teknologi gir ytterligere fordeler kontra den eldre teknologien, prøver forbrukerne flere ting for å få forsikringsselskapet til å betale. Mange forsikringsselskaper krever at leger skal "bevise" hvorfor den dyrere prosedyren eller produktet er mer fordelaktig. I tillegg kan ofte et forsikringsselskap betale et spesifikt beløp for en prosedyre, og pasienten kan betale forskjellen for å få den nye teknologien - med andre ord, delvis dekning er tilgjengelig. Det første trinnet i denne prosessen er å diskutere dekningen med forsikringsselskapet, bestemme hva som skal dekkes, og ha en avtale med legen om den totale kostnaden og hva som vil bli betalt av deg.
• Mange nye medisiner eller tjenester introdusert i markedet gjennomgår forsøk for å teste ytterligere fordeler eller bruksområder. Forbrukere kan prøve å komme inn i en av forsøkene og få tjenesten eller produktet som en del av rettsaken. Selv om hver studie er utformet på en annen måte, har mange imidlertid en gruppe deltakere som får en "placebo", en falsk behandling, så du er ikke garantert stoffet eller tjenesten. Legen din skal kunne hjelpe deg å lære om eventuelle tilgjengelige studier, da FDA krever liste over medikamentforsøk (kliniske studier.gov).
• Helseforsikringsselskaper tilbyr forsikrede personer muligheten til å kjøpe en rytter, en ekstra forsikringsfunksjon, for en spesifikk dekket fordel. Imidlertid kan disse syklistene være kostbare og kan ikke kjøpes for alle behandlinger.
• Forsikrede personer kan bestride et avslag fra et forsikringsselskap. Hvert forsikringsselskap er pålagt å gi en forsikret person prosedyren som kreves for å anke. Hvis ankeprosessen resulterer i en annen avslag, kan den forsikrede forbruker i tillegg appellere til den statlige forsikringskommissæren for en gjennomgang av saken. Prosessen kan være noe langvarig, men er ofte uten kostnad for den forsikrede.

Andre fallgruver

Noen legekontorer vil hjelpe forbrukere med å navigere gjennom forsikringslaze for å finne dekning. Som forbruker anbefales det imidlertid at du snakker direkte med forsikringsselskapet for å validere at prosedyren er dekket. Til tross for denne anbefalingen, vil forsikringsselskaper noen ganger ikke snakke med medlemmet, og bare med legekontoret, en ganske frustrerende opplevelse. Imidlertid lønner seg generelt utholdenheten.

Det er mange andre fallgruver med forsikringsdekning forbrukere må være klar over. Noen av de vanligste er:

• Forhåndsgodkjenning er et område av betydning å ta hensyn til, ettersom mange forsikringsplaner krever det for spesielle prosedyrer.
• In-nettverk kontra ute av nettverk: Mange forsikringsplaner er designet med leger og fasiliteter i nettverket. Disse leverandørene i nettverket har ofte en kontrakt forhandlet med forsikringsselskapet om å betale en avtalt pris for forskjellige tjenester. Forsikre deg om at alle komponentene for en prosedyre er dekket. Sjekk for eksempel at ikke bare en kirurg og sykehuset er i nettverk, men også anestesilege. Forsikre deg om at testene blir sendt til et nettverk eller foretrukket laboratorium.
• Kostnaden og dekningen av reseptbelagte medisiner varierer, avhengig av planens formular. Formularen, som vanligvis finnes på en helseforsikrings hjemmeside, beskriver billigere medisiner via tier 1 vs. lag 3, erstatninger eller generiske versjoner av medisinene. Noen spesialmedisiner, som injiserbare medisiner, kan også kreve ytterligere forhåndsgodkjenning før forsikringsselskapet betaler for dem.

Bunnlinjen

Å forstå og jobbe innenfor retningslinjene for helseforsikring er sammensatt. Mange selskaper gir medlemmene tilgang til en enorm mengde informasjon på sikre nettsteder. Denne informasjonen kan hjelpe medlemmene med å velge lege eller anlegg, gjennomgå medisinformulæren og lære annen interessant informasjon. Men å forstå hva som er en dekket fordel, å ha en direktesamtale med en forsikringsrepresentant er det beste handlingsforløpet. Etter hvert som flere og flere av helsepleiekostnadene skyves til medlemmet, bør mer og mer av "shopping" -vedtaket også tas av medlemmet.