Fyll ut skjemaer for familie- og medisinsk permisjon

Hvis du tar et beskyttet permisjon fra jobben i henhold til lov om familie- og medisinsk permisjon (FMLA), kan det hende du må fylle ut noen papirer for å tilfredsstille arbeidsgiverens krav. Loven ble undertegnet i lov av president Clinton i februar 1993. Den krever at visse arbeidsgivere gir kvalifiserte arbeidstakere tilgang til ubetalt fri av spesifikke familie- og medisinske årsaker.

FMLA-omfanget

FMLA gjelder offentlige og private ansatte som har jobbet hos samme arbeidsgiver i mer enn 1 250 timer det siste året. Loven begrenser omfanget til arbeidsgivere med mer enn 50 ansatte og utelukker også - eller begrenser - bestemte kategorier av øvre ansatte. Det gir kvalifiserte ansatte muligheten til å være uten arbeid i opptil 12 uker - uten lønn - når de opplever et kvalifiserende behov. Behovene inkluderer omsorg for et sykt familiemedlem, pleie til et nytt barn - både ved fødsel og ved adopsjon - og for å komme seg etter en alvorlig skade eller sykdom. Typene kvalifiserte medisinske og familiære formål inkluderer også adopsjon, graviditet, fosterhjemspleie, familie- eller personlig sykdom eller militær permisjon.

Det amerikanske arbeidsdepartementets lønns- og timedivisjon (DOL-WHD) fører tilsyn med FMLA-programmet. De har utpekt syv forskjellige FMLA-søknadsskjemaer som er tilpasset årsaken til den kvalifiserte permisjonen og hvor mye informasjon arbeidsgiveren din krever for å godkjenne eller avslå forespørselen. Du kan laste ned skjemaet fra nettstedet DOL-WHD eller ved å ringe dem på 1-866-487-9243. I tillegg kan personalansvarlig hjelpe deg med å finne riktig søknad om din situasjon.

Nedenfor beskriver vi de forskjellige skjemaene og informasjonen som blir bedt om på hver.

FMLA-skjema WH-380-E for ansattes helsetilstand

Din arbeidsgiver kan bruke skjema 380-E (sertifisering av helsepersonell for ansattes alvorlige helsetilstand) for å få en medisinsk sertifisering av ditt eget behov for å ta permisjon fra jobben. Dette skjemaet har tre seksjoner, en som arbeidsgiveren din vil fylle ut, en seksjon du skal fylle ut, og den avsluttende delen er at legen din eller helsepersonell skal fylle ut.

Personalkontoret ditt vil vanligvis gi deg det delvis utfylte skjemaet du kan fylle ut.

Den dekker informasjon om tilstanden din, inkludert:

• Da det begynte
• Hvor lenge det kan vare
• Om tilstanden din har krevd en overnatting på et medisinsk anlegg, og i så fall når
• Hvilke arbeidsoppgaver din tilstand hindrer deg i å oppfylle
• Dine symptomer, diagnose og behandlingsregime
• Hvor mye fri du trenger, og om det vil være kontinuerlig eller sporadisk
• Om tilstanden din vil kreve oppfølgingsbehandling som vil kreve at du går glipp av arbeid

FMLA-skjema WH-380-F for familiens helsetilstand

Du kan bruke skjema 380-F (sertifisering av helsepersonell for familiemedlemmets alvorlige helsetilstand) for å fortelle arbeidsgiveren din at du må ta permisjon for å ta vare på et alvorlig sykt eller skadet familiemedlem. Du må oppgi familiemedlemmets navn og forholdet ditt til det familiemedlemmet (bare visse pårørende er kvalifisert). Du må også beskrive hvilken type omsorg du må yte og hvor mye tid du vil trenge. Dette skjemaet, som 380-E, krever at arbeidsgiver, arbeidstaker og helsepersonell utfører spesifikk informasjon.

Din pårørendes medisinske leverandør må fylle ut resten av skjemaet med informasjon som tilsvarer den som kreves av skjema 380-E, for eksempel:

• Når begynte tilstanden
• Hvor lenge kan det vare
• Hvilken type omsorg din pårørende trenger og annen viktig medisinsk informasjon, for eksempel planen for omsorg

Tanken er å forklare hvorfor ditt fravær fra jobb er nødvendig.

FMLA-skjema WH-381 Kvalifisering og rettigheter

Skjema 381 (Melding om kvalifisering og rettigheter og ansvar) er et varslingsdokument som arbeidsgiveren din kan gi deg innen fem virkedager etter at du mottok varselet om din intensjon om å ta en FMLA-permisjon. Dette skjemaet bekrefter informasjonen du ga arbeidsgiveren din, inkludert datoene og årsaken til permisjonen din. Du trenger ikke å fylle ut noen del av dette skjemaet.

Avhengig av hvordan arbeidsgiveren din fyller ut dette skjemaet, kan det imidlertid hende du må ta ytterligere skritt. Hvis arbeidsgiveren din bruker dette skjemaet for å bekrefte og godkjenne permisjonen din, er det ingenting mer å gjøre. Men arbeidsgiveren din kan bruke dette skjemaet for å be om at du sender inn en av de andre rapportene beskrevet i denne artikkelen til:

• Bekreft ditt behov for å ta permisjon
• Be om bevis på forholdet ditt til familiemedlemmet du ber om permisjon for å ta vare på
• Dokumenter militær permisjon

381 kan også si at du må ta de nødvendige skritt for å opprettholde helseforsikringen din under permisjonen. Det kan også spesifisere at du med jevne mellomrom må rapportere tilbake til arbeidsgiveren din under permisjonen din for å gi dem beskjed når og om du forventer å komme tilbake til jobb.

FMLA-skjema WH-382 Merknad om betegnelse

Det er flere grunner til at arbeidsgiveren din kan gi deg skjema 382 (merknad om utpekning). Det er ingenting for deg å fylle ut selv, men hvis arbeidsgiveren din bruker dette skjemaet for å be om ytterligere informasjon for å avgjøre om permisjonforespørselen din er gyldig, må du ta skritt for å gi den informasjonen.

Hvis arbeidsgiveren din bruker dette skjemaet for å fortelle deg at de ber om en annen eller tredje medisinsk uttalelse om arbeidsevnen din, må du gjøre ordninger for den medisinske avtalen. Det kreves av arbeidsgiveren din å legge regningen for disse meningene.

(Lær mer om arbeidernes rettigheter i lønn kontra time: Hvordan forskjeller mellom fordeler og lover .)

FMLA-skjema WH-384 for permisjon fra militære familier

Din arbeidsgiver kan be deg om å fylle ut skjema 384 (Certification of Qualifying Exigency For Military Family Permissions) for å bevise at du trenger å ta permisjon under FMLAs spesielle bestemmelser for medlemmer av militærtjeneste og deres familier. For eksempel kan det hende du trenger fri for å ordne økonomiske og barnepass i påvente av ektefellens utplassering.

Dette skjemaet ber deg om informasjon om hvor lenge og hvor ofte du trenger å gå glipp av arbeid, navnet på det militære medlemmet denne forespørselen er relatert til, forholdet ditt til ham / henne og hans / hennes datoer for aktiv tjeneste. Du må spesifikt oppgi hvorfor du ber om permisjon og fremlegge bevis i form av tjenestemedlemmets aktive pliktordre eller annen akseptabel dokumentasjon.

FMLA Form WH-385 for Servicemember Care

Bruk skjema 385 (sertifisering for alvorlig personskade eller sykdom ved dekket tjenestemedlem for militært familiefravær) for å be om permisjon for å ta vare på et sykt eller skadet tjenestemedlem. Du vil bruke 385 for å gi detaljer om den personen du vil ta vare på, inkludert forholdet til personen og hvor mye tid du forventer å trenge.

Etter dette må du gi skjemaet til tjenestemedlemmet kvalifisert helsepersonell (for eksempel en avdeling for forsvarslege) for å få dem til å fylle ut delene av skjemaet om tjenestemedlemmets tilstand og behandling.

FMLA-skjema WH-385-V for permisjon for veteranpleiere

Hvis du vil ta permisjon for å ta vare på en veteran som er alvorlig syk eller skadet og krever omsorg, kan arbeidsgiveren din gi deg skjema 385-V (sertifisering for alvorlig skade eller sykdom hos en veteran for permisjon for militæromsorg). Du må oppgi veteranens navn og ditt forhold til dem - permisjon kan bare gis hvis du er deres ektefelle, barn, foreldre eller pårørende.

Du må også fylle ut datoen for veteranens utskrivning, angi om veteranen er uærlig utskrevet, gi veteranens rang og gren på utskrivningstidspunktet, og kryss av i boksen som indikerer om de mottar medisinsk behandling for en skade eller sykdom. Du må deretter beskrive den type omsorg du trenger å gi og hvor mye tid du trenger til å gi den omsorgen. Etter det vil du gi skjemaet til veteranens kvalifiserte helsepersonell (for eksempel en forsvarsdepartement) og be dem om å fylle ut delene av skjemaet om veteranens tilstand og behandling.

Bunnlinjen

De fleste FMLA-skjemaer krever ikke at du fyller ut skjemaet selv - de krever at du tar visse skritt for å bevise at du trenger permisjon eller gi informasjon om hvor lenge du vil savne arbeidet. Det er vanligvis en arbeidsgiver eller lege som fyller ut det meste av skjemaet. Din arbeidsgivers bruk av disse skjemaene er valgfritt, men de kan være nyttige i å formalisere avtaler mellom arbeidsgivere og ansatte for å sikre at begge parter oppfyller sine rettigheter og ansvar.

(Hvis du vil lære mer om lov om familie- og medisinsk permisjon, kan du lese hvordan FMLA fungerer og beskytter jobben din .)