Hvorfor helsevesenet er ødelagt i USA

"Vi sier: 'Vi vil ha lengre levetid, vi er villige til å betale for det, '" sa Anupam Jena til Investopedia i begynnelsen av august. "Hvis forventet levealder var større enn andre land, kan det meget vel være en avveining vi var villige til å gjøre."

Det er imidlertid et problem, forklarer økonomen og førsteamanuensis i Harvard Medical School i helsepolitikk og Massachusetts General Hospital-lege: Selv om USA bruker mer per innbygger på helsetjenester enn andre rike land, er forventet levealder det samme eller verre. I tillegg er ikke alternativer til normale helseplaner effektive.

I følge OECD bruker USA $ 9 892 per person på helsetjenester, noe som er mer enn klubbens gjennomsnitt på $ 3, 997 (ved kjøpekraftsparitet).

Likevel er forventet levealder ved fødselen 78, 8 år, kort enn OECDs gjennomsnitt på 80, 6 år.

Ting blir ikke billigere, heller hvis dagens trender holder. Den medisinske komponenten i konsumprisindeksen (KPI) har steget mye raskere enn den samlede indeksen de siste årene, noe som betyr at medisinsk inflasjon overgår den samlede inflasjonen.

Selvfølgelig er det få amerikanere som trenger å se statistikken for å være overbevist om at helsevesenet deres er ute av livet, spesielt hvis de trenger en EpiPen, noen gang har prøvd å finne ut hva en test vil koste, eller sett på nyhetene når som helst i juli . At det er et problem, er klart. Det er mye mindre tydelig hva problemet egentlig er.

Investopedia nådde ut til tre helseøkonomer og en farmasøyt-vendt entreprenør for å få diagnosene sine. De treffer på syv viktigste kilder til dysfunksjon.

1. Informasjonsasymmetri

Å gå til legen "er ikke som å gå til å kjøpe en bil eller kjøpe et kjøleskap, " sier Jena. "Du kan veie alle alternativene, du forstår hva det vil si for et kjøleskap å ha en ismaskin som gjør dette eller gjør det, men det er mye vanskeligere å si, 'vel, jeg er ikke sikker på om denne behandlingen vil arbeid, 'eller' trenger jeg virkelig å få kreftomsorgen min på et Harvard-sykehus? '"

Økonomer omtaler dette problemet som informasjonsasymmetri. Problemet er til stede i større eller mindre grad i markedet for nesten enhver tjeneste eller tjeneste, men det er spesielt akutt i helsevesenet. Hvis biler er kompliserte og feilutsatte, er de ingenting sammenlignet med menneskekroppen. Mekanikere har en betydelig mengde spesialisert kunnskap, men leger er lovpålagt å gjennomgå årelang opplæring, oppnå avanserte grader og deretter jobbe i tilsynsmessige omgivelser. Pasientene deres, uansett kyndige, vet sjelden nok til å føle seg komfortable med å stille spørsmål ved legens anbefalinger. Når forbrukerne føler seg tvunget til å kjøpe det selgerne anbefaler - innsatsen er tross alt høy - har tendens til å stige oppover.

Denne ubalansen er mest synlig i legemiddelpriser. Michael Rea, farmasøyt og administrerende direktør i Rx Savings Solutions, sier at et marked er effektivt hvis "folk har tilgang til informasjon på en måte som de kan fordøye, behandle og ta avgjørelser ut av. Og med reseptbelagte medisiner er det bare ikke tilfelle. " Han skrangler av en rekke faktorer som gjør mudder vannet: rabatter, referansepriser, AWP, MAC, WAC (dette er gjennomsnittlig engrospris, maksimalt tillatte pris og engros anskaffelseskost, som er "noe vilkårlig" og ikke "nødvendigvis betyr" hva som helst").

Rea bruker blodtrykksmedisiner som eksempel. Selv om "vi har nøyaktig de samme forholdene og ellers er de samme, kan det beste valget variere" på grunn av måten forsikringsplanen din fungerer og måten min gjør og slik den foretrekker medisiner. " Det er ikke så enkelt, legger han til, som "hvis du bare gjorde dette, ville alt være i orden."

2. Hovedagent-problemet

Nært relatert til problemet med informasjonsasymmetri er hovedagent-problemet. Legen er den som har best informasjon om hva som er en pasient og hvilken behandling pasienten trenger. Det er sannsynlig at pasienten følger legens anbefaling, siden det er den beste informasjonen som er tilgjengelig for dem. Men legen er ikke den som betaler for behandlingen. "Rektor" (pasienten) sitter fast med regningen for valget "agent" (legen) gjør på deres vegne. "En lege står ikke overfor kostnadene når de bestemmer seg for å bestille den testen, " sier Jena, "når de bestemmer seg for å sende deg til sykehuset."

I noen tilfeller ignorerer leger bevisst kostnadene ved testene og behandlingene de bestiller - hvis de til og med kjenner dem - for å fokusere på å gi omsorg. I andre tilfeller oppfordrer dårlig strukturerte insentiver helsepersonell til å spytte. "Betalinger er basert på mengden tjenester de tilbyr, " sier Marah Short, assisterende direktør for Center for Health and Biosciences ved Rice University's Baker Institute, "og det er ingen god måling av kvalitet."

3. Konsolidering

Erin Trish, assisterende forskerprofessor ved University of South California, Schaeffer Center for Health Policy and Economics, sporer en annen årsak til helsevesenets dysfunksjon til en trend som har samlet fart de siste tiårene: konsolidering. "Så tilbake på 90-tallet var de fleste sykehus uavhengig eide sykehus, " sier Trish. Hvorfor nøyaktig bindingene startet, er ikke sikkert, men en teori er at fremveksten av administrert omsorg satte en stopper for et system der "legen eller sykehuset nettopp fakturerte forsikringsselskapet for hva de gjorde og forsikringsselskapet betalte det."

For en stund, sier Trish, utgiftene til helsetjenester vokste lavere, men leverandørene "likte ikke hvor dette skulle." Sykehus begynte å danne kjeder, og prosessen akselererte på 2000-tallet. I dag er sykehus "et utrolig konsolidert marked", som lar dem belaste mer.

4. Kostnadsisolering

Et annet problem Trish identifiserer er utbredt uvitenhet om hvor dyrt helsevesenet faktisk er. "Det er en isolasjon fra kostnadene på mange måter, spesielt blant personer med privat forsikring gjennom arbeidsgivere." Som med sykehuskonsolidering, er historien i stor grad skylden. I løpet av 1940-tallet brukte Franklin D. Roosevelt presidentkrefter i krigen for å fryse inn lønn - bortsett fra "forsikrings- og pensjonsytelser." Siden det var lite arbeidskraft, hastet firmaer opp til hverandre med sjenerøse helseforsikringer. Da avgjorde skattemyndighetene at arbeidere ikke måtte betale skatt på premier som arbeidsgiverne deres betalte, og fra 1940 til 1946 tredoblet andelen amerikanere med helseforsikring til 30%.

Det tok ikke lang tid før systemet ble forskanset. "Min gjetning, " sier Trish, "vil være at hvis du kartla den gjennomsnittlige personen som får helseforsikringen sin gjennom arbeidsgiveren sin, har de sannsynligvis ikke noen god følelse av hva den helseforsikringspremien koster og hvor mye arbeidsgiveren deres er faktisk bidrar til premiene. "

Denne isolasjonen fra de virkelige kostnadene ved helsetjenester er ikke begrenset til de som får forsikring gjennom arbeidsgivere. I følge et fersk arbeidsdokument fra National Bureau of Economic Research av Amy Finkelstein fra MIT og Nathaniel Hendren og Mark Shepard fra Harvard, er innmeldte i Massachusetts subsidierte forsikringsbørser villige til å betale bare rundt halvparten av sine egne forventede medisinske kostnader.

5. Tradeoff med innovasjonsadgang

For å forklare hvorfor helsetjenester - og medikamenter spesielt - er så mye dyrere i USA enn andre steder, peker Jena på de store pengemyndighetene potensielle medisinprodusenter finner i det amerikanske markedet.

"De fleste helseøkonomer er enige om at helsevesenet og veksten i helsevesenet kommer fra nye innovasjoner innen helsevesenet, " sier han og gir koronar stenting og hepatitt C-medisinen Sovaldi som eksempler. "Hvis du tenker på hva som driver innovasjon innen helsevesenet, som i alle andre sektorer, vil det være fortjeneste. Så når overskuddet er høyere, blir selskaper mer incentiverte til å investere i en teknologi."

USA er rundt halvparten av verdens helsetjenester, så det er en avgjørende kilde til overskuddet. Jena sier at når et land med lignende rikdom per innbygger som USA - Sveits eller Nederland, for eksempel - presser prisene på medisiner, fortsetter innovasjonene raskt, fordi overskuddet fra disse landene er "et fall i bøtta. " Hvis USA skulle gjort det samme, ville imidlertid overskuddet fått en stor hit, og innovasjonen ville avta. Dette er avveining med innovasjonsadgang: fordi USA er et så lukrativt marked, må det velge mellom billig tilgang på medisiner og løftet om bedre medisiner på lang sikt.

6. Free-Rider-problemet

Den avveiningen fører til et beslektet spørsmål: det økonomene kaller fri-rider-problemet. "Det er vanskelig å komme frem til en modell der Storbritannia bør bruke mindre på narkotika enn USA bruker" per innbygger, sier Jena. "Den eneste grunnen til at det skjer er fordi de ikke står overfor avveining av innovasjonsadgang, fordi uansett hvilke beslutninger Storbritannia tar ikke påvirker sannsynligheten for fremtidig innovasjon."

Amerikanerne subsidierer med andre ord billige medisiner til andre land.

Denne dynamikken spiller ikke bare internasjonalt. Det er en god del mennesker i landet som bruker helsetjenester uten å betale for dem fullt ut: gratis ryttere. The Affordable Care Act forsøkte å takle fri ridning i forsikringsmarkedet ved å kreve at alle skaffet seg helseforsikring eller betalte en straff (i stedet for bare å bruke legevakttjenester), men i en større forstand vedvarer problemet. Medicaid og CHIP, skattebetalersfinansierte programmer som gir helsetjenester til personer med lav inntekt, dekket over 74 millioner mennesker fra juni.

7. Uelastisk etterspørsel

At store deler av landet ikke ser slik gratis ridning som et problem får kjernen i hvorfor helsetjenester er annerledes. For mange er det en menneskerett, og manglende evne til å betale skal ikke hindre folk i å motta en grunnleggende standard for omsorg. "Hvem i sitt rette sinn vil si at vi ikke skulle dekke mennesker som er fattige og ikke har tilgang til helsetjenester hvis helsevesenet virkelig var billig?" sier Jena.

Men helsevesenet er egentlig ikke billig, og mange mennesker med sitt rette sinn stiller spørsmål ved hvordan landet kan fortsette å tilby subsidiert omsorg når kostnadene øker. I normale markeder dekker stigende kostnader etterspørselen etter hvert som forbrukere finner erstatninger eller klarer seg uten. Når det gjelder helsetjenester, er det ingen erstatninger, og det å gjøre uten kan være et smertefullt eller dødelig forslag. Så etterspørselen er uelastisk: hvis en forbruker trenger en behandling, vil de gå i gjeld for å betale for det, eller forfølge mer kreative midler. Forutsetningen for det typisk amerikanske dramaet, Breaking Bad, ville ikke ha gitt mye mening utenfor USA

"Det er veldig vanskelig å fortelle noen at de ikke skal få en behandling fordi de ikke har råd, " sier Trish. "Og når du ikke er villig til å si nei, påvirker det både utgiftene og utnyttelsen som resultatet, men også prisene som er forhandlet frem."